VIZITA 0 – INCLUDERE

VIZITA 0 – INCLUDERE – data _ _ / _ _ / _ _  NR. ID. PAC._________

 

IDENTIFICAREA PACIENTULUI

Nume:……………………………………………… Prenume: ……………………………………..

Vârstă: ……….. Data naşterii: …………………….. .Sex: masculin  feminin 

Adresă:………………………………………………………………………………………………….Cod poştal: …………………… Oraş: …………….………………….Jud……………………………………Nr. de telefon: .……….…………………

Numele medicului curant: ………………………………………………………..…………..………….

Adresa: …………………………………………………………………………………………Cod poştal: ………………..…………

Oraş: ………………………………Jud………………………………………Nr. de telefon: ………..……………………………

MODUL DE VIATA AL PACIENTULUI

  1. Locuieşte singur
  2. Locuieşte cu soţul/soţia
  3. Locuieşte cu familia
  4. Locuieşte în cămin
  5. Altfel: …………………………………………………….

Recurge la un serviciu de ajutor la domiciliu:

  1. Ajutor la menaj
  2. Îngrijire medicală la domiciliu
  3. Infirmieră particulară
  4. Primeşte mesele

Recurge la un ajutor renumerat privat:

  1. Angajată în casă
  2. Infirmieră de noapte
  3. Menajeră

Recurge la un ajutor familial:

Dacă da, precizaţi……………..……………………………………………………………………….

Surse de venit:

  1. Pensie
  2. Susţinere din partea familiei sau a persoanelor apropiate
  3. Alocaţie
  4. Rentă

Nivel de studii:

  1. Studii inferioare
  2. Bacalaureat
  3. Studii superioare

Profesie …………………………………….

IDENTIFICAREA PERSOANEI CARE INGRIJESTE PACIENTUL

Nume: ………………………………………… Prenume: ….……………………………………..Vârstă: ……………….. Sex: M / F

Adresă:………………………………………………………………………………………………….Cod poştal: …………………… Oraş: …………….………………….Jud……………………………………Nr. de telefon: .……….…………………

Statut:

  1. Soţ /soţie
  2. Copil
  3. Nepot
  4. Prieten

Altele: